À l'automne 2017, Madagascar a rappelé au monde une chose que l'on préfère oublier. En quelques semaines, la peste a touché plus de deux mille personnes, majoritairement sous sa forme pulmonaire, au cœur d'Antananarivo et de plusieurs grandes villes du pays. Les écoles ont fermé, les personnes en contact avec les malades ont reçu des antibiotiques à titre préventif, les aéroports ont filtré les départs. Puis l'épidémie s'est éteinte, et l'actualité est passée à autre chose.
La maladie, elle, n'est pas partie.
On associe la peste aux gravures médiévales, aux charrettes de morts et aux masques à bec des médecins de Venise. Cette imagerie est si puissante qu'elle a fini par recouvrir la réalité : celle d'une infection bactérienne toujours présente sur plusieurs continents, que l'Organisation mondiale de la santé continue de recenser année après année. La peste n'est plus une fatalité de masse. Elle reste une urgence médicale. Ce n'est pas la même chose, et toute la difficulté tient dans cet écart.
Une bactérie qui se passe très bien de nous
Le pathogène a un nom : Yersinia pestis. Ce bacille a été identifié à Hong Kong en 1894 par le médecin franco-suisse Alexandre Yersin, au moment où la troisième pandémie mondiale, partie du Yunnan quelques décennies plus tôt, atteignait les ports d'Asie avant de gagner le reste du globe par les lignes maritimes. Le genre bactérien porte aujourd'hui son nom.
Ce qu'il faut comprendre, c'est que cette bactérie ne cherche pas l'être humain. Son monde, ce sont les rongeurs et leurs puces. Chez une puce infectée, l'amas bactérien obstrue le tube digestif : l'insecte ne peut plus se nourrir, pique de façon frénétique, et régurgite à chaque morsure une petite dose de bactéries dans la peau. L'humain n'est qu'un hôte accidentel, une impasse pour le microbe — sauf dans la forme pulmonaire, où il devient capable de le transmettre à ses semblables. Cette exception change tout.
Le rat n'est qu'un figurant
Dans les récits scolaires, la peste arrive avec les rats. C'est vrai en ville, et trompeur dès qu'on quitte les ports. Le véritable réservoir est sauvage : chiens de prairie et écureuils terrestres dans le sud-ouest des États-Unis, gerbilles en Asie centrale, marmottes en Mongolie, rongeurs divers dans les Andes et les hauts plateaux africains.
Il existe ainsi des foyers naturels, parfois silencieux pendant des années, où la bactérie circule entre animaux sans provoquer le moindre cas humain. Le rat noir et sa puce Xenopsylla cheopis jouent plutôt le rôle d'amplificateurs : quand ils pullulent dans une ville, ils relient le réservoir sauvage aux habitations et transforment un phénomène discret en épidémie.
Une question reste discutée chez les chercheurs : comment la bactérie traverse-t-elle les longues périodes creuses ? Puce survivante, rongeurs partiellement résistants, persistance dans le sol ? Les hypothèses se complètent plus qu'elles ne s'excluent, et le débat dit bien l'essentiel : Yersinia pestis ne disparaît jamais vraiment. Elle attend.
Trois maladies sous un même nom
Parler de « la peste » au singulier masque trois tableaux distincts.
La forme bubonique est la plus fréquente. Après une à sept jours, surviennent fièvre, frissons et surtout des ganglions très douloureux, le plus souvent à l'aine. Non traitée, elle tue dans une proportion considérable des cas, estimée entre 30 et 60 % selon les contextes.
La forme septicémique correspond au passage de la bactérie dans le sang. Elle peut apparaître d'emblée ou compliquer une forme bubonique, et figure parmi les tableaux les plus graves.
La forme pneumonique, enfin, atteint les poumons. Elle peut se développer secondairement, ou être primitive lorsqu'une personne inhale des gouttelettes contaminées. Son incubation est courte, parfois d'un à trois jours, et c'est la seule forme qui se transmet d'humain à humain. Aujourd'hui encore, un cas de peste pulmonaire fait réagir les autorités sanitaires bien au-delà des frontières du pays concerné.
Ce que les antibiotiques ont changé
Le bacille n'a pas beaucoup changé depuis le XIVᵉ siècle. Ce qui a changé, c'est notre capacité à le nommer et à le traiter. La streptomycine, la gentamicine, la doxycycline ou les fluoroquinolones sont efficaces — à une condition qui n'a rien de négociable : la précocité.
Le pronostic dépend donc presque entièrement du moment où l'on y pense. Or c'est là que le bât blesse. Les premiers signes ressemblent à une grippe banale ou à un ganglion inflammatoire ordinaire. Hors des zones d'endémie, rares sont les soignants qui songent spontanément à la peste devant une fièvre et un ganglion douloureux. Aux États-Unis, on compte en moyenne une poignée de cas humains par an, presque tous dans le sud-ouest du pays, souvent liés au contact avec des rongeurs ou avec des chats, animaux particulièrement sensibles à l'infection.
Il n'existe pas de vaccination de masse contre la peste : les vaccins disponibles sont réservés à des groupes très ciblés, comme certains personnels de laboratoire, et ne constituent pas un outil de santé publique à grande échelle. Devant une fièvre brutale accompagnée d'un ganglion douloureux après un séjour ou une activité en zone d'endémie, la bonne conduite n'est pas d'attendre : c'est une urgence médicale. Cet article ne remplace évidemment pas l'avis d'un professionnel de santé.
Là où elle se terre encore
Les foyers actifs se répartissent sur plusieurs continents : Madagascar, Afrique centrale et orientale — notamment la République démocratique du Congo et l'Ouganda —, Pérou et Bolivie, ouest des États-Unis, Kazakhstan, Mongolie, nord-ouest de la Chine. L'OMS enregistre chaque année quelques centaines de cas déclarés, parfois plus d'un millier, avec une nette prédominance africaine. Ces chiffres sont presque certainement en dessous de la réalité : dans les zones reculées, un décès fébrile n'est pas toujours investigué, et un diagnostic de peste suppose un laboratoire, un prélèvement, une confirmation.
La Mongolie illustre un mécanisme ancien et tenace. La chasse à la marmotte, et la consommation de viande ou d'organes crus, ont été associées à plusieurs cas humains ces dernières décennies, y compris mortels. Ce n'est pas un détail folklorique : l'épidémie de peste pulmonaire qui a ravagé la Mandchourie en 1910-1911, faisant environ soixante mille morts, était liée à la chasse à la marmotte de Sibérie. C'est aussi lors de cette crise que le médecin Wu Lien-teh imposa le port de masques de tissu et l'isolement des malades, bien avant que ces gestes ne deviennent des réflexes mondiaux.
Le scénario que redoutent les autorités
Ce que les responsables sanitaires craignent n'est pas la peste bubonique, bien identifiée et traitable. C'est sa bascule vers la forme pulmonaire dans un milieu urbain dense. Le tableau ressemble alors à une grippe sévère, la transmission se fait d'une personne à l'autre, et chaque jour de retard se traduit par de nouveaux cas.
C'est exactement ce qui s'est produit à Madagascar en 2017 : une peste urbaine, majoritairement pulmonaire, dans un pays où la maladie est pourtant endémique sous une forme rurale et bubonique depuis des décennies. La riposte — traitement des malades, antibiotiques préventifs pour les contacts, fermeture temporaire des écoles, contrôle aux frontières — a contenu l'épidémie en quelques mois. Deux cas signalés à Pékin à l'automne 2019, en provenance de Mongolie-Intérieure, ont suscité la même vigilance et la même issue.
Cette attention n'est pas de l'alarmisme. La peste figure parmi les maladies dont tout cas doit être notifié à l'OMS au titre du Règlement sanitaire international. L'histoire explique cette méfiance : la bactérie a été utilisée comme arme, du siège de Caffa en 1346 — épisode rapporté par un chroniqueur de l'époque et discuté par les historiens — aux programmes d'armement biologique du XXᵉ siècle, interdits depuis par la convention de 1972. Aucun pays ne traite un cas de peste pulmonaire comme une bagatelle.
Une maladie oubliée n'est pas une maladie vaincue
La peste occupe une place à part dans notre culture. Elle a fourni à Camus le sujet de son roman le plus célèbre, où l'épidémie d'Oran sert de miroir à l'occupation et à la résistance. Elle a nourri mille métaphores, jusqu'à devenir dans la langue courante le synonyme de fléau absolu.
Or ce que la biologie raconte est plus prosaïque, et peut-être plus intéressant. Une bactérie capable de tuer un tiers de l'Europe au XIVᵉ siècle circule toujours dans des terriers de rongeurs, sur trois continents, sans que cela empêche quiconque de dormir. Elle n'a pas besoin d'être nouvelle pour être dangereuse. Elle a seulement besoin d'être oubliée.
Ce qui la contient aujourd'hui n'a rien de spectaculaire : la surveillance des populations animales, un réseau de laboratoires capables d'identifier la bactérie, des stocks d'antibiotiques accessibles, et des soignants qui pensent à poser la question. Une maladie qu'on n'évoque plus dans les conversations ordinaires reste pourtant, dans certaines régions du monde, une cause réelle de décès évitables. La différence entre un cas traité et une épidémie tient souvent à cette seule chose : quelqu'un y a pensé à temps.